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正文2016-06-03

子宫内膜癌

  子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤,以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一,占女性全身恶性肿瘤7%,占女性生殖道恶性肿瘤20%- 30%。平均发病年龄为60岁,其中75%发生于50岁以上妇女。近年发病率在世界范围内呈上升趋势。



  【发病相关因素】

  病因不十分清楚。目前认为子宫内膜癌有两种发病类型。Ⅰ型是雌激素依赖型,其发生可能是在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下,发生子宫内膜增生症(单纯型或复杂型,伴或不伴不典型增生),继而癌变。临床上可见于无排卵性疾病(无排卵性功血,多囊卵巢综合征)、分泌雌激素的卵巢肿瘤(颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤)、长期服用雌激素的绝经后妇女以及长期服用他莫昔芬的妇女。这种类型占子宫内膜癌的大多数,均为子宫内膜样腺癌,肿瘤分化较好,雌孕激素受体阳性率高,预后好。并且患者较年轻,常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟。PTEN基因失活和微卫星不稳定是常见的分子事件。Ⅱ型是非雌激素依赖型,发病与雌激素无明确关系。这类子宫内膜癌的病理形态属少见类型,如子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、腺鳞癌、黏液腺癌等。多见于老年体瘦妇女,在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜,肿瘤恶性度高,分化差,雌孕激素受体多呈阴性,预后不良。P53基因突变和HER2基因过度表达为常见的分子事件。

  大约有10%的子宫内膜癌还与遗传有关,其中关系最密切的遗传症候群是林奇综合征,也称遗传性非息内结直肠癌综合征,是一种常染色体显性遗传病,由错配修复基因突变引起的,与年轻女性的子宫内膜癌发病有关。


  【病理】

  1、巨检:不同组织学类型内膜癌的肉眼观无明显区别。大体可分为弥散型和局灶型。①弥散型:子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯,并突向宮腔,常伴有出血、坏死,较少有肌层浸润。晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈,若阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。②局灶型:多见于宫腔底部或宮角部,癌灶小,呈息肉或菜花状,易浸润肌层。


  2、镜检及病理类型

  (1)内膜样腺癌:占80% - 90%,内膜腺体高度异常增生。上皮复层,并形成筛孔状结构。癌细胞异型明显,核大、不规则、深染,核分裂活跃,分化差的腺癌腺体少,腺结构消失,成实性癌块。按腺癌分化程度分为Ⅰ级(高分化,G1)、Ⅱ级(中分化,G2)、Ⅲ级(低分化,G3)。分级越高,恶性程度越高。

  (2)腺癌伴鳞状上皮分化:腺癌组织中含鳞状上皮成分,伴化生鳞状上皮成分者称为棘腺癌(腺角化癌),伴鳞癌者称为鳞腺癌,介于两者之间称为腺癌伴鳞状上皮不典型增生。

  (3)浆液性癌:又称为子宫乳头状浆液性腺癌,占1%-9%。癌细胞异型性明显,多为不规则复层排列,呈乳头状或簇状生长,1/3可伴砂粒体,恶性程度高,易有深肌层浸润和腹腔、淋巴及远处转移,预后极差。无明显肌层浸润时也可能发生腹腔播散。

  (4)黏液性癌:约占5%,肿瘤半数以上由胞质内充满黏液的细胞组成,大多腺体结构分化良好,病理行为与内膜样癌相似,预后较好。

  (5)透明细胞癌:占不足5%,多呈实性片状、腺管样或乳头状排列,癌细胞细胞质丰富、透亮,核呈异型性,或由靴钉状细胞组成。恶性程度高,易早期转移。


  【转移途径】

  多数子宫内膜癌生长缓慢,局限于内膜或在宫腔内时间较长,部分特殊病理类型(浆液性腺癌、鳞腺癌)和低分化腺癌可发展很快,短期内出现转移。其主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移,晚期可有血行转移。


  1、直接蔓延:癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长,向上由可沿子宮角波及输卵管,向下可累及宮颈管及阴道。若癌瘤向肌壁浸润,可穿透子宫肌层,累及子宫浆肌层,种植于盆腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。


  2、淋巴转移:为子宫内膜癌的主要转移途径。当癌肿累及宮颈、深肌层或癌组织分化不良时,易发生淋巴转移。转移途径与癌肿生长部位有关;宮底部癌灶常沿圆韧带上部淋巴管网经骨盆漏斗韧带转移至腹主动脉旁淋巴结。子宫角或前壁上部病灶沿圆韧带淋巴管转移至腹股沟淋巴结。子宫下段或已累及子宫颈管癌灶的淋巴转移途径与子宫颈癌相同,可累及宮旁、闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带转移至直肠淋巴结。约10%内膜癌经淋巴管逆行引流累及阴道前壁。


  3、血行转移:晚期患者经血行转移至全身各器官,常见部位为肺、肝、骨等。


  【临床表现】

  1、症状:约90%的患者出现阴道流血或阴道排液症状,在诊断时无症状者不足5%。

  (1)阴道流血:主要表现为绝经后阴道流血,量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。

  (2)阴道排液:多为血性液体或浆液性分泌物,合并感染则有脓血性排液,恶臭。因阴道排液异常就诊者约占25%。

  (3)下腹疼痛及其他:若癌肿累及宫颈内口,可引起宫腔积脓,出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。


  2、体征:早期患者妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫明显增大,合并宮腔积脓时可有明显压痛,颈管内偶有癌组织脱出,触之易出血。癌灶浸润周围组织时,子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。


  【诊断】

  1、病史及临床表现:对于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱,均应排除子宫内蟆癌后再按良性疾病处理,对有以下情况的异常阴道流血妇女要警惕子宫内膜癌:①有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、不育、绝经延迟者;②有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者;③有乳腺癌、子宫内膜家族史者。


  2、影像学检查:经阴道B型超声检查可了解子宫大小、宮腔形状、宮腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度,可对异常阴道流血的原因作出初步判断并为进一步检查的选择提供参考。典型子宫内膜癌的超声图像有宫腔有实质不均回声区,或宫腔线消失、肌层内有不均回声区。彩色多普勒显像可显示丰富血流信号。其他影像学检查更多用于治疗前评估,磁共振成像对肌层浸润深度和宫颈间质浸润有较准确的判断,计算机体层成像(CT)可协助判断有无子宫外转移。


  3、诊断性刮宫:是常用而有价值的诊断方法。如果临床或影像学检查怀疑有宫颈转移,或为鉴别子宫内膜癌和子宫颈管腺癌,应行分段诊刮,组织学检查是子宫内膜癌的确诊依据。


  4、宫腔镜检查:可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在,癌灶大小及部位,直视下取材活检,对局灶型子宫内膜癌的诊断更为准确。


  5、其他

  (1)子宫内膜抽吸活检:方法简便,国外报道诊断的准确性与诊断性刮宫相当,但国内尚未普遍开展。

  (2)血清CA125测定:有子宫外转移者,血清CA125值会升高。也可作为疗效观察的指标。


  【鉴别诊断】

  绝经后及绝经过渡期阴道流血为子宫内膜癌最常见的症状,故子宫内膜癌应与引起阴道流血的各种疾病相鉴别。

  1、功能失调性子宫出血:以月经紊乱(经量增多、经期延长及不规则阴道流血)为主要表现。妇科检查无异常发现,诊断性刮宫和活组织检查可以确诊。


  2、萎缩性阴道炎:主要表现为血性白带。检查时可见阴道黏膜变薄、充血或有出血点、分泌物增多等表现。B型超声检查宫腔内无异常发现,治疗后可好转。必要时可先抗感染治疗后,再作诊断性刮宫。


  3、子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉:有月经过多或不规则阴道流血,可行B型超声检查、宮腔镜检查以及诊断性刮宫以明确诊断。


  4、内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌:均可有阴道排液增多或不规则流血。内生型子宫颈癌因癌灶位于宫颈管内,宫颈管变粗、硬或呈桶状。子宫肉瘤可有子宫明显增大、质软。输卵管癌以间歇性阴道排液、阴道流血、下腹隐痛为主要症状,可有附件包块。分段诊刮及影像学检查可协助鉴别。


  【治疗】

  主要治疗方法为手术、放疗及药物(化学药物及激素)治疗。应根据肿瘤累及范围及组织学类型,结合患者年龄及全身情况制定适宜的治疗方案。早期患者以手术为主,术后根据高危因素选择辅助治疗。影响子宫内膜癌预后的高危因素有:非子宫内膜样癌或低分化腺癌、深肌层浸润、脉管间隙受侵、肿瘤体积大、宮颈转移、淋巴结转移和子宫外转移等二晚期采用手术、放射、药物等综合治疗。


  1、手术治疗:为首选的治疗方法。手术目的一是进行手术,病理分期,确定病变范围及与预后相关因素,二是切除病变子宫及其他可能存在的转移病灶。术中首先留取腹腔积液或盆腔冲洗液进行细胞学检查,然后全面探查腹腔内脏器,对可疑病变取样送病理检查。子宫切除标本应在术中常规剖检,确定肌层侵犯深度,必要时可行冰冻切片检查,以进一步决定手术范围。手术可经腹或在腹腔镜下进行。切除的标本应常规进行病理学检查,癌组织还应行雌、孕激素受体检测,作为术后选用辅助治疗的依据。

  Ⅰ期患者行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。有下述情况之一者,行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样:①可疑的盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移;②特殊病理类型,如浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、末分化癌等;③子宫内膜样腺癌G3;④肌层浸润深度≥1/2;⑤癌灶累及宫腔面积超过50%。Ⅱ期行改良广泛性子宫切除及双侧附件切除术,同时行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术。Ⅲ期和Ⅳ期的手术应个体化,以尽可能切除所有肉眼可见病灶为目的,手术范围也与卵巢癌相同,进行肿瘤细胞减灭术。


  2、放疗:是治疗子宫内膜癌有效方法之一,分腔内照射及体外照射两种。腔内照射多用后装治疗机腔内照射,高能放射源为60钴或137铯。体外照射常用60钴或直线加速器。

  单纯放疗:仅用于有手术禁忌证或无法手术切除的晚期患者。腔内照射总剂量为45 - 50Gy。体外照射总剂量40 - 45Gy。对Ⅰ期G1、不能接受手术治疗者,可选用单纯腔内照射外,其他各期均应采用腔内腔外照射联合治疗。

  放疗联合手术及化疗:术后放疗是Ⅰ期高危和Ⅱ期内膜癌最主要的术后辅助治疗,可降低局部复发,改善无瘤生存期。术后辅助放疗可能使有深肌层浸润、G3及淋巴结转移者获益。对Ⅲ期和Ⅳ期病例,通过放疗和手术及化疗联合应用,可提高疗效。


  3、化疗:为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一,也可用于术后有复发高危因素患者的治疗以期减少盆腔外的远处转移。常用化疗药物有顺铂、多柔比星、紫杉醇、环磷酰胺,氟尿嘧啶、丝裂霉素、依托泊苷等。可单独或联合应用,也可与孕激素合并应用。子宫浆液性癌术后应给予化疗。


  4、孕激素治疗:主要用于晚期或复发癌,也可试用于极早期要求保留生育功能的年轻患者。其机制可能是孕激素与癌细胞孕激素受体结合形成复合物进入细胞核,延缓DNA和RNA复制,抑制癌细胞生长。孕激素以高效、大剂量、长期应用为宜,至少应用12周以上方可评定疗效。孕激素受体阳性者有效率可达80%。常用药物:口服醋酸甲羟孕酮200 - 400mg/d;己酸孕酮500mg,肌内注射每周2次。长期使用可有水钠潴留、水肿或药物性肝炎等副作用。停药后即可恢复。


  【预后】

  影响预后的因素主要有:①肿瘤的恶性程度及病变范围,包括手术病理分期、组织学类型、肿瘤分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外转移等;②患者全身状况;③治疗方案的选择。


  【随访】

  治疗后应定期随访,75% - 95%复发在术后2-3年内。随访内容应包括详细询问病史、盆腔检查、阴道细胞学涂片、胸部X线摄片、血清CA125检测等,必要时可作CT及MRI检查。一般术后2 -3年内每3个月随访1次,3年后每6个月1次,5年后每年1次。


  【预防】

  预防措施包括:①重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治;②正确掌握雌激素应用指征及方法;③对有高危因素的人群,如肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫昔芬等,应密切随访或监测;④加强对林奇综合征妇女的监测,有建议可在30 - 35岁后开展每年一次的妇科检查、经阴道超声和内膜活检,甚至建议在完成生育后可预防性切除子宫和双侧附件,但这类措施对患者生存的最终影响尚不清楚。

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    湘雅妇产科教授

    专业特长:从事妇产科临床教学科研工作40余年,现属妇产科教研室的教授、主任医师、博士...

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